申請書

申請人：×××，男/女，××××年××月××日出生，×族，……(寫明工作單位和職務或者職業)，住……。聯系方式：……。

法定代理人/指定代理人：×××，……。

委托訴訟代理人：×××，……。

被申請人：×××，……。

……

(以上寫明當事人和其他訴訟參加人的姓名或者名稱等基本信息)

請求事項：

……(寫明保護申請人人身安全的措施)。

事實和理由：

……(寫明有遭受家庭暴力或者面臨家庭暴力現實危險的情形以及其他事實和理由)。

此致

××××人民法院

申請人(簽名或者蓋章)

××××年××月××日

【說明】

1．本樣式根據《中華人民共和國反家庭暴力法》第二十三條、第二十四條、第二十五條、第二十七條制定，供當事人或者其近親屬、相關單位向申請人或者被申請人居住地、家庭暴力發生地的基層人民法院申請人身安全保護令用。

2．當事人因遭受家庭暴力或者面臨家庭暴力的現實危險，可以向人民法院申請人身安全保護令。當事人是無民事行為能力人、限制民事行為能力人，或者因受到強制、威嚇等原因無法申請人身安全保護令的，其近親屬、公安機關、婦女聯合會、居民委員會、村民委員會、救助管理機構可以代為申請。

3．申請人身安全保護令應當以書面方式提出；書面申請確有困難的，可以口頭申請，由人民法院記入筆錄。

4．本申請書的請求事項可以寫明以下人身安全保護令措施：(一)禁止被申請人實施家庭暴力；(二)禁止被申請人騷擾、跟蹤、接觸申請人和其相關近親屬；(三)責令被申請人遷出申請人住所；(四)保護申請人人身安全的其他措施。